Što su proširene vene?

Varikozne vene su patološka i ireverzibilna promjena na stjenkama perifernih vena s insuficijencijom ventilnog aparata i poremećenim protokom krvi. Varikoznoj transformaciji podložne su vene različitih lokalizacija, ali najčešće su zahvaćene žile površinske venske mreže u nogama, stoga proširene vene najčešće označavaju bolest vena donjih ekstremiteta.

Kako nastaju proširene vene?

Kod varikoznih vena samo periferne površinske venske žile prolaze kroz patološku transformaciju - to je zbog strukturnih značajki zidova i fiziologije odljeva krvi iz ekstremiteta. Upravo su ti patogenetski momenti odlučujući. Svi ostali predisponirajući čimbenici utječu na cijeli krvožilni sustav, ali ne dovode do karakterističnih promjena u središnjim venama i arterijama bilo kojeg kalibra.

Razmotrimo patogenezu varikoznih vena:

1. Aseptična upala. Počinje od endotela vena i zatim se širi na cijelu debljinu žile. Mehanizam pokretanja u većini slučajeva je usporavanje protoka krvi; postoji parijetalno grupiranje staničnih elemenata krvi s kotrljanjem leukocita - grupiranje i "kotrljanje" leukocita po površini endotela. Tijekom vremena postoji tendencija njihovog prianjanja, što izaziva oslobađanje medijatora upale. U ovoj fazi još nema vanjskih promjena.
2. Remodeliranje stijenki površnih vena i zalistaka. Dovodi do promjena u gustoći i elastičnosti. Tome pridonose aseptička upala, genetski uvjetovani nedostaci proteina vezivnog tkiva, mehanička mikrooštećenja endotela i neki drugi čimbenici. U zahvaćenim žilama značajno je smanjena sposobnost reverzibilne kompenzacije fluktuacija venskog tlaka i one postaju krute.
3. Trajno i progresivno širenje lumena zahvaćenih vena. Te su promjene u početku prilično lokalne; naknadno, patološki proces se širi ne samo duž duljine jedne žile, već uključuje i druge komponente periferne venske mreže.
4. Kompenzacijsko produljenje zahvaćene vene s stvaranjem izraženih patoloških zavoja. Formiraju se karakteristični ispupčeni čvorovi, koji daju ime bolesti: "varix" se s latinskog prevodi kao "oteklina".
5. Razvoj valvularne insuficijencije. Funkcionalni zatajenje ventila u lumenu zahvaćenih površinskih vena s obrnutim protokom krvi (vertikalni refluks). U početku je relativne prirode i manifestira se samo primjetnim povećanjem perifernog venskog tlaka. Naknadno, kvar postaje apsolutan - stijenke ventila se ne zatvaraju u potpunosti ni pod kojim uvjetima. Venska staza (stagnacija krvi) javlja se s nastankom venske insuficijencije.
6. Uključivanje perforantnih vena u proces. Nazivaju se još i pričesni ili komisionalni. Njihovo patološko širenje također prati insuficijencija ventila, što pridonosi patološkom protoku krvi iz duboke venske mreže u površnu (horizontalni refluks). Povećana venska insuficijencija.

Sve ove promjene su nepovratne i traju čak i uz potpuno uklanjanje provocirajućih i predisponirajućih čimbenika, stoga je nemoguće izliječiti već razvijene varikozne vene konzervativnim metodama; moguće je tek na neko vrijeme djelomično nadoknaditi smetnje.

Uzroci proširenih vena

Varikozne vene su polietiološka bolest, čiji razvoj potiču vanjski i unutarnji (endogeni) čimbenici. Glavni razlozi za razvoj proširenih vena:

• Nasljedni faktor.
• Niska pokretljivost, dugotrajno sjedenje.
• U žena - promjene hormonskog statusa tijekom trudnoće, uzimanje oralnih kontraceptiva i provođenje hormonske nadomjesne terapije.
• Stanja popraćena djelomičnom kompresijom vena zdjelice: trudnoća (osobito višestruka trudnoća ili pojava s polihidramnijem), masne formacije trbušne šupljine, neke crijevne bolesti. Zatvor i kronične plućne bolesti s kašljem, što dovodi do povećanog intraabdominalnog tlaka, dovodi do poremećaja venskog odljeva na razini zdjelice.
• Povećana tjelesna težina.

Svi ljudi su predisponirani za razvoj proširenih vena. To je zbog okomitog položaja tijela, zbog kojeg pod utjecajem gravitacije krv teži distalnim dijelovima donjih ekstremiteta, a vene doživljavaju povećani stres i lakše se deformiraju.

Simptomi i manifestacije proširenih vena

Simptomi varikoznih vena površnih vena bedara i nogu uključuju:

• Vidljive promjene na zahvaćenim venama. Varikozne žile su vijugave, pretjerano oblikovane, tamne, vidljive kroz kožu i ispupčene. Pulsiranje nije karakteristično za njih. Kako bolest napreduje, na nogama se pojavljuju lokalne nodularne stršeće tvorevine koje često tvore cijele konglomerate i ne nestaju u potpunosti u ležećem položaju. U bolesnika s povećanom tjelesnom težinom promjene na venama često dugo ostaju praktički neprimjetne, prikrivene prekomjernom potkožnom masnoćom.
• Oticanje stopala i nogu nakon dužeg stajanja i sjedenja, u večernjim satima, pri boravku u uvjetima povišene temperature okoline. Takav venski edem nije popraćen cijanozom distalnih ekstremiteta, što se može primijetiti kod zatajenja srca. Smanjuju se i čak nestaju nakon odmora (uključujući noćni san), kada drže noge u povišenom položaju, nakon izvođenja posebne gimnastike za aktiviranje "mišićne pumpe" potkoljenice. Otok je jedan od prvih znakova kronične venske insuficijencije kod proširenih vena.
• Osjećaj težine i punoće u nogama, čak i u nedostatku očigledne otekline. Takve se tegobe javljaju u stanjima koja potiču patološko taloženje krvi u distalnim dijelovima donjih ekstremiteta. Neudobnost se najčešće opaža u večernjim satima i nakon dugog boravka u uspravnom položaju s malom tjelesnom aktivnošću.
• Znakovi ishemije mišića udova zahvaćenih varikoznim venama: povećani umor mišića, ponekad grčevi.
• Neugodni osjećaji u nogama, obično se pojačavaju s povećanjem oteklina zbog reakcije mekih tkiva i ogranaka perifernih živaca nogu na kompresiju prekomjerne količine međustanične tekućine. Drugi mogući uzrok takvih parestezija su dismetabolički trofički poremećaji.
• Vidljivi trofički poremećaji kože i mekih tkiva ispod nje. To mogu biti suhi ili ekcematozni dermatitis, hiperpigmentacija, lipodermatoskleroza (zadebljanje, otvrdnuće dermisa i tkiva), čirevi.

Simptomi varikoznih vena donjih ekstremiteta pojavljuju se prilično rano, iako svi pacijenti ne obraćaju pozornost na njih na vrijeme. Redoslijed dodavanja novih značajki može biti drugačiji. Kod nekih bolesnika u početku se primjećuje kozmetički nedostatak u obliku jasno promijenjenih vena, dok kod drugih bolest debitira u obliku venske insuficijencije.

Faze

Stadiji proširenih vena određuju se prema CEAP klasifikaciji:

• C0 - nema znakova patologije;
• C1 — prisutnost retikularnih varikoznih vena ili teleangiektazija;
• C2 - proširene vene;
• C2r - ponavljajuće proširene vene;
• C3 - oticanje ekstremiteta;
• C4a - trofične promjene: hiperpigmentacija ili venski ekcem;
• C4b - trofične promjene u obliku lipodermatoskleroze ili bijele atrofije kože;
• C4c - corona venosus stopala;
• C5 - produljeni trofični ulkus;
• C6 - otvoreni trofični ulkus.
• C6r – rekurentni otvoreni trofični ulkus.

CEAP klasifikacija nastala je 1994. godine i danas je međunarodna i općeprihvaćena. Koriste ga flebolozi prilikom postavljanja dijagnoze.

Na primjer, u klasi C1 bilježi se samo kozmetički nedostatak - proširene retikularne vene od oko 1 mm. u promjeru, a kod C4c više nije moguće ne primijetiti ozbiljne trofičke poremećaje.

Dijagnostika

Osnovni pregled kojim se potvrđuje dijagnoza proširenih vena donjih ekstremiteta i razjašnjava opseg i priroda poremećaja uključuje:

• Klinički pregled. Flebolog utvrđuje tijek i stanje vidljivih površinskih vena, promjene na koži i mekim tkivima te prisutnost edema. Provode se funkcionalni testovi za procjenu vertikalnog refluksa i utvrđivanje približne razine horizontalnog refluksa. Anketa pacijenata ima za cilj razjasniti predisponirajuće i provocirajuće čimbenike, trajanje i značajke razvoja bolesti.
• Ultrazvučni pregled. U slučaju varikoznih vena najinformativniji nije konvencionalni ultrazvuk, već procjena protoka krvi pomoću Doppler Doppler ultrazvuka (USD). Studija pokazuje brzinu kretanja krvi, prisutnost patološkog veno-venskog refluksa i poremećenu vaskularnu prohodnost. Ove informacije su potrebne liječniku za odabir potrebnog režima liječenja.
• Hemostasiogram (krvni testovi za sveobuhvatnu procjenu koagulacijskog sustava).

Prema indikacijama, provodi se višeslojna kompjutorizirana tomografija (MS CT) - visokotehnološka studija u nekim slučajevima postaje glavna tehnika za određivanje slike oštećenja venskog sustava.

U modernoj medicini koriste se i druge dijagnostičke tehnike - pletizmografija, laserska Doppler flowmetrija. Nisu dostupni širokom krugu pacijenata; dobiveni rezultati obično nisu kritični u određivanju taktike liječenja. Obično je dovoljan osnovni pregled, koji se po potrebi nadopunjuje konzultacijama specijaliziranih stručnjaka (endokrinologa, hematologa, kardiologa i dr.). Prethodno se razlikovalo nekoliko faza proširenih vena na nogama. Trenutno flebolozi pri postavljanju dijagnoze koriste CEAP klasifikaciju kroničnih venskih bolesti koja uključuje karakteristike slučaja prema kliničkim, etiološkim, anatomskim i patofiziološkim karakteristikama.

Opasnost od proširenih vena

Mnogi ljudi vjeruju da su proširene vene donjih ekstremiteta uglavnom kozmetički problem. Doista, često je vanjska neprivlačnost nogu s čvorastim, izbočenim plavo-ljubičastim žilama ili paukovim venama glavni razlog posjeta liječniku.

Patološki proširene periferne vene su stanje koje se ne smije podcijeniti. Može značajno pogoršati dobrobit pacijenta i čak dovesti do potencijalno opasnih po život komplikacija. I to prvenstveno zbog razvoja kronične venske insuficijencije zbog trajnih i progresivnih hemodinamskih poremećaja. Moguće su i druge neugodne posljedice.

Posljedice uznapredovalih proširenih vena:

• Značajno pogoršanje kvalitete života pacijenta. Značajna nelagoda, pa čak i smanjena učinkovitost kod proširenih vena uzrokovani su sindromom teških nogu, oteklinama, noćnim grčevima, slabo zacjeljujućim i ponavljajućim čirevima.
• Promjene u mekim tkivima sa smanjenjem vanjske privlačnosti nogu, što je posebno važno za žene. Štoviše, hiperpigmentacija, lipodermatoskleroza i tragovi zacijeljenih ulkusa obično traju čak i nakon uklanjanja zahvaćenih vena, osobito ako je kirurško liječenje provedeno na pozadini već razvijenih izraženih trofičkih poremećaja.
• Krvarenje iz rupturiranih varikoznih čvorova ili vena na dnu trofičnih ulkusa.
• Razvoj tromboze i tromboflebitisa površinskih vena. To je ispunjeno ne samo lokalnim hemodinamskim poremećajima i upalom, već i udaljenom tromboembolijom s infarktima različitih organa i akutnim stanjima opasnim po život.
• Duboka venska tromboza još je opasnije stanje u smislu tromboembolije.

Već razvijene komplikacije varikoznih vena površnih vena bedra i nogu ne samo da negativno utječu na stanje bolesnika i prognozu bolesti. Oni značajno smanjuju vjerojatnost dobivanja brzog i dostatnog rezultata čak i pri korištenju radikalnih metoda liječenja.

Je li bolest uvijek opasna?

Varikozna bolest donjih ekstremiteta s valvularnom insuficijencijom vena safene nije jedina moguća varijanta ove patologije. Postoji i takozvana "kozmetička" verzija proširenih vena. Prema klasifikaciji kroničnih venskih bolesti CEAP je C1, karakteristike oblika:

• Oštećenje malih intradermalnih žila promjera do 3 mm. Mogu biti subepidermalni ili retikularni.
• Pojava paučastih vena, retikularnih varikoznih vena u obliku fine površinske mrežice.
• Odsutnost vertikalnog ili horizontalnog patološkog venovenoznog refluksa. Zahvaćene male žile nemaju zaliske i komuniciraju samo s malim pritokama vena safene pomoću peteljke za hranjenje. Oni skupljaju krv iz pojedinih dijelova dermisa i dreniraju je u veće, dublje žile. Poremećeni protok krvi na ovoj razini ne doprinosi razvoju kronične venske insuficijencije.

Ovakav tijek bolesti ne dovodi do razvoja klinički značajnih komplikacija. Zapravo, nelagoda kod pacijenata je zbog kozmetičkog nedostatka. Ali to ne znači da je osoba s prisutnošću paučastih vena isključena iz oštećenja vena većeg kalibra. U takvoj situaciji više se ne dijagnosticira C1, već C2 i kasniji razredi prema CEAP klasifikaciji.

Liječenje proširenih vena

Liječenje varikoznih vena treba započeti ne s razvojem komplikacija, već u fazi primarnih promjena i minimalno izraženih znakova venske insuficijencije. Možete očekivati brzu pojavu očekivanog učinka, potpunu regresiju simptoma i malu vjerojatnost recidiva. Liječenje uznapredovalih proširenih vena neće biti tako učinkovito. Ponekad će njegov zadatak biti samo smanjiti stopu progresije bolesti, stvoriti uvjete za zacjeljivanje trofičnih ulkusa i smanjiti ozbiljnost kronične venske insuficijencije.

Općenito, sve metode liječenja proširenih vena donjih ekstremiteta mogu se podijeliti na nekirurške (konzervativne) i kirurške (radikalne). Tradicionalno, većina pacijenata preferira nježne tehnike, odgađajući odluku o operaciji dok se ne razviju komplikacije koje se ne mogu ispraviti. A mnogi od njih se čak i ne posavjetuju s liječnikom, pribjegavajući samoliječenju. Samo-lijek često dovodi do komplikacija patologije.

Konzervativno liječenje

Konzervativni režim liječenja varikoznih vena uključuje:

• Sustavna terapija lijekovima. Usmjeren na poboljšanje reoloških svojstava krvi za sprječavanje tromboze, postizanje protuupalnog učinka, povećanje elastičnosti vaskularne stijenke i poticanje regeneracije tkiva.
• Lokalna terapija lijekovima (masti, kreme, gelovi). Vanjska sredstva namijenjena su poboljšanju mikrocirkulacije, smanjenju oteklina, povećanju tonusa vena i liječenju trofičnih ulkusa.
• Terapijske vježbe povećavaju učinkovitost mišićne pumpe potkoljenice i time poboljšavaju odljev krvi iz nogu.
• Korištenje kompresijskih čarapa. Kompresijske čarape i tajice omogućuju doziranu kompresiju površinski smještenih vena, što smanjuje sklonost taloženju krvi i edemu, poboljšava dobrobit i smanjuje vjerojatnost tromboze.
• Fizioterapija. Koriste se uglavnom u odsutnosti otvorenih trofičnih ulkusa i izvan akutne faze tromboflebitisa. Koriste se hardverska pneumokompresija, darsonvalizacija, galvanizacija, UHF terapija, UV terapija, hidroterapija i ozonska terapija. Ciljevi fizioterapije su poboljšati venski i limfni odljev, poboljšati mikrocirkulaciju, potaknuti regeneraciju i smanjiti težinu tegoba.

Lijekovi neće vratiti zdrav protok krvi u već promijenjene vene; ostat će vijugavi i prošireni. Čak i blagi porast tonusa vaskularne stijenke pod utjecajem flebotonike neće moći u potpunosti ispraviti valvularnu insuficijenciju.

Od konzervativnog liječenja ne biste trebali očekivati visoke rezultate. Smanjit će bol i oteklinu, smanjiti rizik od tromboze i poboljšati cijeljenje trofičkih poremećaja. Ali nemoguće je spasiti pacijenta od varikoznih vena i spriječiti daljnje napredovanje bolesti konzervativnim pristupom.

Kirurško liječenje

Invazivna (kirurška) metoda liječenja proširenih vena usmjerena je na isključivanje zahvaćene žile i njenih glavnih pritoka iz općeg krvotoka (uklanjanjem ili obliteracijom) i uklanjanje horizontalnog venovenskog refluksa. Ne pogoršava ishemiju tkiva, poboljšava trofizam značajno smanjujući (ili čak eliminirajući) venski zastoj. Ovaj tretman ne samo da uklanja kozmetički nedostatak, već također pomaže u borbi s kroničnom venskom insuficijencijom.

Klasične kirurške metode liječenja proširenih vena donjih ekstremiteta:

• Krosektomija je potpuno presjecanje ligirane velike površinske vene na mjestu gdje se ulijeva u duboku vensku mrežu.
• Flebektomija - uklanjanje površne vene zahvaćene varikoznim venama (velika ili mala safena). Izvodi se stripingom (izvlačenjem, izvlačenjem) žile pomoću instrumenata kroz male rezove. Trenutno se kombinira s crossectomijom i uklanjanjem pritoka.
• Miniflebektomija – uklanjanje velikih perforatora i pritoka kroz male rezove ili punkture.

Dugo je glavna metoda kirurškog liječenja bila otvorena kirurgija, njihovi nedostaci:

• Značajan gubitak krvi;
• Krvarenja u kirurškom području, ponekad zahtijevaju ponovljene operacije za evakuaciju krvi.
• Limfostaza zbog presijecanja limfnih žila.
• Sindrom jake boli.
• Dugotrajna nesposobnost.

Moderna alternativa kirurgiji

Endovaskularne tehnike smatraju se minimalno invazivnim intervencijama; ne zahtijevaju rezove. Oni nisu toliko traumatični i nisu niži u učinkovitosti od klasičnih operacija. Komplikacije i recidivi nakon njih su rjeđi nego nakon operacija.

Minimalno invazivne metode:

• Laserska obliteracija
• Skleroterapija/krioskleroterapija
• Radiofrekvencijska obliteracija.

Kod minimalno invazivnih metoda ne uklanja se vena zahvaćena proširenim venama, kao kod klasičnih operacija. Njezina se stijenka iznutra eksponira laserom ili radiofrekvencijom, a tijekom skleroterapije sklerozantnim lijekom. To izaziva "sljepljivanje" žile i njezinu naknadnu fibrozu i zamjenu vezivnim tkivom. Ovo zatvaranje lumena krvne žile naziva se obliteracija. A kod RFM zvijezda one zapravo ispare pod utjecajem radiofrekventnih valova.